Qué hacer para que los hospitales dejen de matarnos

Lo sé. Este título es muy provocativo. Pero no me lo he inventado yo. Es el título que usó el popular The Wall Street Journal en un artículo que publicó en septiembre de 2012 (en inglés).

Como me llamó la atención y considero el tema tratado como muy importante, esencial de hecho, he decidido traducirlo aquí. Si queréis podemos debatir sobre él en los comentarios de abajo.

Puede que esto no pase en todos los países, pero si pasa en el país con más gasto sanitario del mundo, imagino que en muchos otros países los hospitales también tendrán todas estas deficiencias. Tendría que atreverse alguien en España a sacar datos como estos.

Aquí el artículo traducido:

Cuando hay un accidente de avión en los EE.UU., aunque sea uno de menores repercusiones,  llega a las portadas de los periódicos y noticieros televisivos. Se hace una investigación federal completa y la tragedia a menudo aporta lecciones importantes para la industria de la aviación. De esta manera, los pilotos y las aerolíneas aprenden a hacer su trabajo de forma más segura.

El mundo de la medicina estadounidense es mucho más letal: los errores médicos matan a suficientes personas a la semana como para llenar cuatro aviones jumbo. Pero estos errores pasan desapercibidos por el mundo en general y la comunidad médica rara vez aprende de ellos. Los mismos errores evitables se hacen una y otra vez, y los pacientes no llegan a conocer cuáles son los hospitales que tienen significativamente mejores (o peores) registros de seguridad.

Como médicos, nos juramos no hacer daño. Pero en el trabajo pronto absorbemos otra regla tácita: pasar por alto los errores de nuestros colegas. El problema grave. Los cirujanos de Estados Unidos operan en la parte del cuerpo equivocado tan a menudo como 40 veces a la semana. Aproximadamente una cuarta parte de todos los pacientes hospitalizados se verá perjudicado por un error médico de algún tipo. Si los errores médicos fueran una enfermedad, sería la sexta causa principal de muerte en Estados Unidos, sólo después de los accidentes y por delante de la enfermedad de Alzheimer. Dejando el número de víctimas de lado, los errores médicos cuestan al sistema sanitario de los Estados Unidos miles de millones de dólares al año. Alrededor del 20% al 30% de todos los medicamentos, pruebas y procedimientos son innecesarios, según una investigación realizada por médicos especialistas, examinando sus propios campos. ¿Qué otra industria falla tan a menudo?

No tiene por qué ser así. Una nueva generación de médicos y pacientes está tratando de lograr una mayor transparencia en el sistema de salud, y las nuevas tecnologías hacen que sea más asequible que nunca.

El 25% de los pacientes hospitalizados sufren por errores médicos
(Fuente: New England Journal of Medicine)

Me encontré con la inquietante cultura a puerta cerrada de la medicina americana en mi primer día como estudiante en uno de los prestigiosos hospitales universitarios afiliados a la Escuela de Medicina de Harvard. Llevando mi nueva bata médica blanca que seguía arrugada tras sacarla de su embalaje, caminé por los pasillos maravillado por los retratos de médicos del pasado y el presente. Durante las vigilancias de ese día, los miembros de mi equipo residente hicieron referencia en repetidas ocasiones a un cirujano conocido como «Dr. Hodad.» Yo no había oído hablar de un cirujano con ese nombre. Al final, pregunté. «Hodad,» era un apodo. Un compañero de estudios susurró: «Es sinónimo de manos de la muerte y la destrucción (por su traducción del inglés Hands of Death and Destruction)»

Aturdido, pronto me di cuenta hasta qué punto daban miedo las obras de sus manos. Sus habilidades de operación eran apresuradas y descuidadas, y sus pacientes con frecuencia sufrían complicaciones. Este era un hombre al que simplemente no se le debería haber permitido tocar pacientes. Pero su trato con los pacientes era impecable (de hecho, actualmente todavía trato de emularle). Era encantador. Las celebridades le solicitaban para sus operaciones. Sus pacientes le adoraban. Cuando experimentaban un excesivo tiempo quirúrgico y hospitalizaciones prolongadas, sólo lo atribuían a infortunios del destino.

La popularidad del Dr. Hodad no era ninguna aberración. Como visité otros hospitales durante mi formación como médico, me enteré de que muchos hospitales tenían un «Dr. Hodad» entre su personal (a veces más de uno). En un negocio donde la reputación lo es todo, los médicos que acusan a otros médicos pueden sufrir las consecuencias. He visto médicos que denunciaron las malas prácticas de otro médico de repente asignados a más llamadas de emergencia, dado menos recursos o simplemente hablado mal de él y desacreditado como represalia. Yo conocía las consecuencias si levantaba la voz de alarma sobre el Dr. Hodad: sería llamado a la oficina del presidente del hospital, un mal escenario si alguna vez quería un trabajo allí. Así que, como novato, mantuve la boca cerrada. Al igual que los otros estudiantes, me dije a mí mismo que mis semanas de 120 horas de trabajo eran para sobrevivir hasta convertirme en un cirujano, no para tratar de arreglar la cultura médica.

Los hospitales en su conjunto también tienden a escapar de la rendición de cuentas, con tasas de complicaciones excesivas, incluso en instituciones que el público confía como de primera categoría. Muy pocos hospitales publican estadísticas sobre su desempeño, así que ¿cómo pueden escoger uno los pacientes? Durante toda mi carrera he preguntado de manera informal a los pacientes por qué decidieron venir al hospital donde yo trabajaba (Georgetown, Johns Hopkins, Hospital General de Washington, Harvard y otros). Entre sus respuestas: «Porque estás cerca de casa», «Ustedes trataron a mi padre cuando murió», «yo pensé que debe ser bueno porque tiene un helicóptero.» No se creería el número de pacientes que me han dicho que el factor decisivo para ellos fue el aparcamiento.

No hay ninguna razón para que los pacientes permanezcan en la oscuridad así. El cambio puede comenzar con cinco relativamente simples, pero fundamentales reformas.

Tableros Online

Cada hospital debería tener un «tablero» informativo online que incluya sus tasas de infección, de readmisión (lo que llamamos «rebote»), complicaciones quirúrgicas y errores que llamamos «nunca eventos» («never event», errores que nunca debieron ocurrir, como dejar una esponja quirúrgica dentro de un paciente). El tablero online también debería enumerar el volumen anual del hospital para cada tipo de cirugía que se lleva a cabo (incluyendo el porcentaje realizado de una manera mínimamente invasiva) y las puntuaciones de satisfacción del paciente.

Una encuesta a los neoyorquinos encontró que aproximadamente el 60% busca «índices de rendimiento» o «ratings» de un restaurante antes de ir allí. Si no va a sentarse a una comida antes de comprobarlo en Zagat o Yelp, ¿por qué no es capaz de hacer lo mismo cuando su vida está en juego?

Nada hace que los hospitales se pongan en forma más rápidamente que este tipo de información al público. En 1989, el primer año que los hospitales de Nueva York estuvieron obligados a reportar las tasas de mortalidad de la cirugía cardíaca, la tasa de mortalidad por institución varió del 1% al 18%-una enorme brecha. Los consumidores por fin estaban armados con datos útiles. Podrían preguntar: «¿Por qué tener una operación de revascularización coronaria en un lugar donde hay un 1/6 de posibilidades de morir en comparación con un hospital con un 1/100 de posibilidades de morir?»

Al instante, los hospitales para operaciones del corazón de Nueva York con altas tasas de mortalidad se apresuraron a mejorar, las tasas de mortalidad se redujeron en un 83% en seis años. La dirección de estos hospitales finalmente pidió al personal lo que tenían que hacer para que la atención fuera más segura. En algunos hospitales, los cirujanos dijeron que necesitaban anestesiólogos especializados en cirugía cardíaca, en otros, se incorporaron enfermeras. En un hospital, el personal informó que un cirujano en particular, simplemente no estaba en condiciones para operar. Su tasa de mortalidad es tan alta que está sesgando la media del hospital. Los directores le ordenaron dejar de hacer cirugía de corazón. Adiós, Dr. hodad.

Puntuaciones de seguridad

Fuente: J. Bryan Sexton, Marty Makary, et al.

Imagine que un cirujano está a punto de hacer una incisión para extraer líquido del pulmón derecho de un paciente. De repente, una enfermera rompe el silencio. «Espere. ¿Tenemos que hacer la derecha o la izquierda del pecho? Porque aquí dice a la izquierda, pero esto parece más la derecha.» La cirugía se supone que tenía que ser en el pulmón izquierdo, pero un interno había preparado el lado equivocado. Yo era ese doctor y la enfermera salvó a todos de hacer un terrible error. No es en todos los hospitales que la enfermera se habría sentido cómoda y con confianza para hablar, pero es este tipo de factor cultural el que es tan importante para la seguridad.

Si alguien sabe si un hospital es seguro, es la gente que trabaja allí. Así que mis colegas y yo en Johns Hopkins, dirigido por Bryan J. Sexton, administramos una encuesta anónima a médicos, enfermeras, técnicos y otros empleados en 60 hospitales de Estados Unidos. Encontramos que en un tercio de ellos, la mayoría de los empleados creían que el trabajo en equipo era malo. Estos no son los hospitales donde usted o yo queremos recibir atención médica o ver a nuestros familiares recibir atención. En otros hospitales, por el contrario, un impresionante 99% del personal informó buen trabajo en equipo.

Estos resultados se correlacionan fuertemente con las tasas de infección y los resultados de los pacientes. Buen trabajo en equipo significa una atención más segura. El público debe tener acceso a esa información para todos los hospitales de los Estados Unidos.

Cámaras

Puede ser una sorpresa para los pacientes, pero los médicos no son muy buenos en el cumplimiento de las mejores prácticas bien establecidas en sus respectivos campos. Un estudio del New England Journal of Medicine encontró que sólo la mitad de toda la atención médica sigue las directrices basadas en la evidencia en cada caso. Afortunadamente, hay una tecnología que podría hacer maravillas para mejorar el cumplimiento: cámaras.

Las cámaras ya están siendo utilizadas en la atención médica, pero por lo general no hay ningún video. La revisión de grabaciones de cateterismos cardíacos, la cirugía artroscópica y otros procedimientos podrían utilizarse para mejorar la calidad. El video también serviría como un registro para futuros médicos. Las notas del historial de un paciente suelen ser cortas, y no pueden capturar un procedimiento de la forma en que un vídeo lo haría.

Doug Rex de la Universidad de Indiana y uno de los gastroenterólogos más respetados en el mundo decidió utilizar la grabación de vídeo para comprobar la minuciosidad de las colonoscopias que se realizan por los médicos en su práctica. Una colonoscopia completa requiere un escrutinio minucioso de todos los rincones del colon. Los médicos tienden a ir muy rápido a través de ellos, y como resultado, muchos tipos de cáncer y pólipos precancerosos pasan desapercibidos y años más tarde se manifiestan en etapas posteriores.

Sin decirle nada a sus socios, Dr. Rex comenzó a revisar los videos de sus procedimientos, la medición del tiempo y la asignación de un nivel de calidad. Después de la evaluación de 100 procedimientos, anunció a sus compañeros que iba a anotar los tiempos y grabar videos de sus futuros procedimientos (a pesar de que ya había estado haciendo esto). Durante la noche, las cosas cambiaron radicalmente. La duración media de los procedimientos aumentó en un 50% y los niveles de calidad, en un 30%. Los médicos tuvieron un mejor desempeño cuando sabían que alguien estaba revisando su trabajo.

El mismo tipo de intervención ha sido utilizado para el lavado de manos. Hace unos años, el Hospital Universitario North Shore de Long Island tenía una tasa de cumplimiento muy pobre en cuanto al lavado de las manos, por debajo del 10%. Después de la instalación de cámaras en las estaciones de lavado de manos, el cumplimiento se elevó a más del 90% y se mantuvo allí.

Tras el estudio con cámaras del Dr. Rex, pasó a preguntar a los pacientes si les gustaría una copia del procedimiento de su operación en video. Un abrumador 81% dijo que sí, y el 64% estaría dispuesto a pagar por ello. Los pacientes tienen hambre de transparencia.

Notas a disposición

Sue, una joven contable, vino a mi oficina quejándose de dolor abdominal. No estaba segura de lo que lo estaba causando. Ella sugirió varias teorías: «¿Podría tratarse de mi Bikram yoga?» «¿Puede que lo causó el helado tomado a media noche?» «¿Puede tener algo que ver el tener relaciones sexuales sin protección?» Durante su visita tomé notas. Cuando terminamos, ella miró con recelo.

«¿Qué ha escrito acerca de mí?» -preguntó ella. Ella estaba preocupada de que yo pensara que ella estaba loca o que era una adicta al helado. En el curso de nuestra conversación, también aprendí que no estaba muy segura de por qué le estaba recomendando una ecografía, aunque yo pensé que se lo había dicho.

Decidí empezar a dictar mis notas con el paciente escuchando al final de su visita. «También tengo presión arterial alta», fue una corrección que un paciente anciano soltó. Otro dijo: «Mi cirugía previa era en realidad a la derecha, no a la izquierda.» Otra paciente me interrumpió y dijo: «No, dije que me tomo 20 miligramos, no 25 miligramos, de Lipitor.» Ser capaz de revisar las notas de su médico por escrito podría ser incluso mejor que mi método, especialmente si usted pudiera agregar sus propios comentarios, tal vez a través de la Web.

Jan Walker y Tom Delbanco, médicos investigadores en Harvard, están utilizando «notas a disposición» en Harvard y en el Hospital Beth Israel, en Boston, y el hospital de mi ciudad natal, el Centro Médico Geisinger, en Pennsylvania, ha comenzado a dar a los pacientes el acceso online a las notas de sus médicos. Hasta ahora, tanto a los pacientes como a los médicos les encanta.

No más secretos de sumario

Aunque hay muchas señales de que la atención sanitaria se está moviendo hacia una mayor transparencia, también hay algo de retroceso. Cada vez más, a los pacientes que entran para ver a los médicos se les pide que firmen una orden de secreto de sumario, prometiendo no decir nada negativo sobre su médico en internet o en ninguna otra parte. Además, si usted es víctima de un error médico, los abogados del hospital pondrán como condición para cualquier acuerdo que nunca hable públicamente sobre su lesión.

98.000 muertes anuales por errores médicos en EE.UU.
(Fuente: Institute of Medicine)

Necesitamos un diálogo más abierto sobre los errores médicos, no menos. No sería ir demasiado lejos el sugerir que este tipo de órdenes de secreto de sumario estuvieran prohibidas por la ley. Son totalmente contrarias al derecho del paciente a conocer y al concepto de aprender de nuestros errores.

Los políticos pueden debatir el papel del Estado en la mejora de la atención sanitaria, pero para que cualquiera de los enfoques funcione, ya sean públicos o privados, la transparencia es un requisito previo esencial. Para hacer efectiva la transparencia, el gobierno debe desempeñar su papel para hacer que haya informes justos y precisos disponibles para el público. De este modo, se liberará el poder del mercado libre, ya que los pacientes serán más capaces de hacerse cargo de su propio cuidado. Cuando los hospitales tienen que competir en cuanto a medidas de seguridad, todos mejoran la forma de atender a sus pacientes.

La transparencia también puede ayudar a restaurar la confianza del público. Muchos estadounidenses creen que la medicina se ha convertido en una industria con secretos, incluso arrogante. Con una mayor transparencia y la rendición de cuentas que eso trae, podemos hacer frente a la crisis de los costes, ofrecer una atención más segura y mejorar la forma en que somos vistos por las comunidades a las que servimos. Para no hacer daño en el futuro, debemos ser capaces de aprender de los daños que ya hemos hecho. [Fin del artículo]

Dr. Makary, es un cirujano del Hospital Johns Hopkins y creador de las listas de comprobación quirúrgicas (checklists) adoptadas por la Organización Mundial de la Salud. Es el autor de «Unaccountable: What Hospitals Won’t Tell You and How Transparency Can Revolutionize Health Care», publicado por Bloomsbury Press.

Para los que sepan inglés aquí hay una entrevista en video al médico, autor de este artículo publicado en el WSJ y autor del libro mencionado más arriba: